Заява про вчинення кримінального правопорушення

⚠ Зразок для ознайомлення. Шаблон-каркас. Норми та строки КПК залежать від стадії провадження й обставин справи — звіряйтесь із чинною редакцією. Не подавайте без консультації з адвокатом.

КОМУ: _________________________________________________ (відділ поліції / СБУ / ДБР / БЕБ / прокуратура — за підслідністю)
адреса: ________________________________

ВІД: _________________________________________________ (П.І.Б. заявника)
дата народження: ________________________________
місце проживання: ________________________________
паспорт / ID-картка: серія ____ № __________ виданий __________
РНОКПП: ________________________________
контактний телефон: ______________________________
електронна пошта: ________________________________

──────────────────────────────────────────────────────────
ЗАЯВА
про вчинення кримінального правопорушення
──────────────────────────────────────────────────────────

ОБСТАВИНИ

«___» ______ 20__ р. о ____ год. ____ хв. за адресою _________________________________ стосовно мене (моєї власності / членів моєї родини) вчинено такі дії:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(детально опишіть подію: хто, що, коли, де, як; перелічіть свідків і докази)

Внаслідок завдано:
— матеріальної шкоди в розмірі ____________ грн (підтверджується ________);
— моральної шкоди, що полягає в _____________________________________;
— фізичних/тілесних ушкоджень _____________________________________ (медична довідка від __________).

Особа, яка ймовірно вчинила правопорушення:
___________________________________________________________________________
(П.І.Б., прикмети, місце проживання — якщо відомо; або «невідомо»)

Свідки:
1. _______________________________________ (П.І.Б., телефон/адреса)
2. _______________________________________

Вважаю, що дії містять ознаки кримінального правопорушення, передбаченого ч. ___ ст. ___ КК України.

МОТИВУВАЛЬНА ЧАСТИНА

Відповідно до ч. 1 ст. 214 КПК України, слідчий, дізнавач, прокурор невідкладно, але не пізніше 24 годин після подання заяви, зобов'язаний внести відомості до ЄРДР, розпочати розслідування та через 24 години надати витяг з ЄРДР.

Згідно зі ст. 60 КПК України, я як заявник маю право отримати від органу документ, що підтверджує її прийняття та реєстрацію.

Про кримінальну відповідальність за ст. 383 КК України (неправдиве повідомлення) попереджений(а): ___________ (підпис).

ПРОСИЛЬНА ЧАСТИНА

Керуючись ст. 60, 214 КПК України, прошу:

1. Внести відомості за цією заявою до ЄРДР.
2. Розпочати досудове розслідування.
3. Надати мені витяг з ЄРДР протягом 24 годин.
4. Визнати мене потерпілим.
5. Письмово повідомити про результати розгляду.

Додатки:
— копії документів-підтверджень (фото, скріншоти, чеки, договори, медичні довідки);
— перелік свідків з контактами;
— копія паспорта/ID заявника.

«___» __________ 20__ р.    Підпис ___________ / ___________________