Заява про направлення на повторний огляд ВЛК

⚠ Зразок для ознайомлення. Шаблон-каркас. Підстави та строки повторного огляду регламентуються Наказом № 402 — звіряйте чинну редакцію.

КОМУ: [Обрати залежно від статусу заявника]
— Командиру військової частини А [_______]
— [або] Начальнику [назва районного (міського) ТЦК та СП]

ВІД: [Військове звання — якщо військовослужбовець, П.І.Б.]
Дата народження: [ДД.ММ.РРРР]
Військова частина / місце обліку: [_______]
Військовий квиток / посвідчення особи: [серія, номер]
Місце проживання: [повна адреса]
Контактний телефон: [+380 __ ___ __ __]
Електронна пошта: [_______________]


ЗАЯВА
про направлення на повторний (контрольний) огляд військово-лікарською комісією

«___» __________ 20__ року військово-лікарською комісією [назва ВЛК] мене було оглянуто, за результатами огляду винесено постанову (висновок) № [___] від «___» __________ 20__ р., згідно з якою мене визнано: [зазначити дослівне формулювання категорії придатності з постанови ВЛК].

Підстава для повторного огляду:

[Обрати ОДНУ або кілька підстав:]

— Погіршення стану здоров'я після попереднього огляду ВЛК. З [ДД.ММ.РРРР] стан мого здоров'я погіршився, з'явилися нові симптоми / встановлено нові діагнози: [перелік діагнозів з датами встановлення та назвами лікувальних закладів].

— Встановлення нового діагнозу, який не оцінювався під час попереднього огляду: [діагноз, дата встановлення, медичний заклад, номер документа].

— Завершення курсу лікування / реабілітації: з [ДД.ММ.РРРР] по [ДД.ММ.РРРР] я проходив(ла) лікування у [_______], за результатами якого видано виписний епікриз № [___].

— Отримання поранення / контузії / каліцтва під час виконання обов'язків військової служби: [дата події, обставини, лікувальний заклад].

— Інші підстави, передбачені Наказом Міністра оборони України № 402 від 14.08.2008: [конкретно зазначити].

Документи, що підтверджують зазначені обставини, додаються до цієї заяви.

На підставі викладеного, керуючись Наказом Міністра оборони України № 402 від 14.08.2008 (Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України), Наказом Міноборони № 283 від 02.05.2025 (порядок використання електронного направлення на ВЛК), —

ПРОШУ:

1. Прийняти дану заяву до розгляду в установленому порядку.

2. Видати мені (направити в електронній формі через e-направлення) направлення на повторний (контрольний) огляд військово-лікарською комісією.

3. Забезпечити моє направлення на повне клінічне обстеження за профілем встановлених діагнозів у відповідних лікувальних закладах.

4. Розглянути питання про скасування / перегляд постанови ВЛК № [___] від «___» _______ 20__ року з урахуванням нових медичних даних.

5. Письмово повідомити про результати розгляду заяви за адресою для листування.

Додатки:

1. Копія постанови (висновку) попередньої ВЛК від «___» _______ 20__ р. № [___] — на ___ арк.
2. Медичні документи, що підтверджують погіршення стану здоров'я або встановлення нового діагнозу (виписки, висновки лікарів-спеціалістів, результати обстежень) — на ___ арк.
3. Копія військового квитка / посвідчення особи військовослужбовця — на ___ арк.
4. Копія паспорта громадянина України — на ___ арк.
5. Копія РНОКПП — на ___ арк.

«___» _____________ 20___ року

________________________ / [Військове звання, прізвище та ініціали] /
                (підпис)