Заява про надання відстрочки від призову під час мобілізації

⚠ Зразок для ознайомлення. Шаблон-каркас. Перелік підстав для відстрочки змінився після Закону № 3633-IX — звіряйте чинну редакцію ст.23 Закону № 3543-XII та підзаконні акти.

КОМУ: [Назва районного (міського) ТЦК та СП]
Адреса: [_____________________]

ВІД: [Прізвище, ім'я, по батькові]
Дата народження: [ДД.ММ.РРРР]
Місце реєстрації: [повна адреса]
Місце фактичного проживання: [повна адреса]
РНОКПП: [_______________]
Паспорт: [серія та номер, ким і коли виданий]
Військово-обліковий документ: [серія, номер, ким виданий]
Контактний телефон: [+380 __ ___ __ __]
Електронна пошта: [_______________]


ЗАЯВА
про надання відстрочки від призову під час мобілізації

Прошу надати мені відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації на підставі статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» № 3543-XII від 21.10.1993 (у редакції з урахуванням Закону № 3633-IX від 11.04.2024).

Підстава для відстрочки:

[Обрати ОДНУ або кілька підстав, що відповідають чинній редакції ст. 23 Закону № 3543-XII. Кожна підстава потребує окремих документів:]

— Здійснення постійного догляду за хворим членом сім'ї, який потребує такого догляду (відповідно до медичного висновку лікарсько-консультативної комісії). Доглядаю за: [П.І.Б., ступінь споріднення, дата народження, діагноз, дата і номер висновку ЛКК].

— Виховання дитини віком до 18 років самостійно (без іншого з батьків). Дитина: [П.І.Б., дата народження]. Підстава: [рішення суду про розірвання шлюбу / свідоцтво про смерть другого з батьків / інше].

— Утримання трьох і більше дітей віком до 18 років. Діти: [П.І.Б. та дати народження кожного].

— Здобуття освіти за денною / вечірньою формою навчання у закладах вищої / професійної (професійно-технічної) освіти. Заклад: [_____], спеціальність [_____], курс [____], дата вступу [____].

— Зайнятість у визначеній сфері діяльності з бронюванням відповідно до Постанови КМУ № 76 від 27.01.2023. Місце роботи: [повна назва підприємства / установи], посада [____], дата і номер рішення про бронювання [_____].

— Інша підстава, передбачена ст. 23 Закону № 3543-XII: [конкретно зазначити].

Документи, що підтверджують підставу для відстрочки, додаються до цієї заяви.

На підставі викладеного, керуючись статтею 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» № 3543-XII, —

ПРОШУ:

1. Прийняти дану заяву до розгляду в установленому порядку.

2. Надати мені відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації на період дії підстав, зазначених у заяві.

3. Внести відповідні відомості до Єдиного державного реєстру призовників, військовозобов'язаних та резервістів («Оберіг»).

4. Письмово повідомити про результати розгляду заяви за адресою для листування.

Додатки:

1. Копія паспорта громадянина України — на ___ арк.
2. Копія РНОКПП — на ___ арк.
3. Копія військово-облікового документа — на ___ арк.
4. Документи, що підтверджують підставу для відстрочки (медичні висновки / свідоцтва про народження / довідка з місця навчання / витяг з рішення про бронювання / інше) — на ___ арк.
5. Інші документи: [_______] — на ___ арк.

«___» _____________ 20___ року

________________________ / [Прізвище та ініціали] /
                (підпис)