Заява про надання відстрочки від призову під час мобілізації

Зразок для ознайомлення. Шаблон-каркас. З 1 листопада 2025 року заяву формує адміністратор ЦНАП в електронній формі засобами Порталу Дія (Порядок подання заяв про відстрочку через ЦНАП, затверджений постановою КМУ № 560); цей зразок допомагає заздалегідь підготувати відомості й документи. Перелік підстав для відстрочки змінився після Закону № 3633-IX — звіряйте чинну редакцію ст.23 Закону № 3543-XII та підзаконні акти.

КОМУ: Голові комісії [назва районного (міського) ТЦК та СП або його відділу] за місцем перебування на військовому обліку
Адреса: [_____________________]

ВІД: [Прізвище, ім’я, по батькові]
Дата народження: [ДД.ММ.РРРР]
Місце реєстрації: [повна адреса]
Місце фактичного проживання: [повна адреса]
РНОКПП: [_______________]
Паспорт: [серія та номер, ким і коли виданий]
Військово-обліковий документ: [серія, номер, ким виданий]
Контактний телефон: [+380 __ ___ __ __]
Електронна пошта: [_______________]


ЗАЯВА
про надання відстрочки від призову під час мобілізації

Прошу надати мені відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації, на особливий період на підставі статті 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» № 3543-XII від 21.10.1993 (у чинній редакції).

Підстава для відстрочки:

[Обрати ОДНУ або кілька підстав, що відповідають чинній редакції ст. 23 Закону № 3543-XII. Кожна підстава потребує окремих документів:]

— Постійний догляд за хворою дружиною (чоловіком), дитиною та/або своїм батьком чи матір’ю, батьком чи матір’ю дружини (чоловіка), які за висновком МСЕК, ЛКК закладу охорони здоров’я або рішенням експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи потребують постійного догляду (п. 9 ч. 1 ст. 23 Закону № 3543-XII), або за членом сім’ї другого (третього) ступеня споріднення з інвалідністю I чи II групи (п. 14 ч. 1 ст. 23). Доглядаю за: [П.І.Б., ступінь споріднення, дата народження; реквізити висновку (рішення) про потребу в постійному догляді або документа про інвалідність I чи II групи; реквізити документа про компенсацію (допомогу, надбавку) на догляд або акта про встановлення факту здійснення постійного догляду; для догляду за батьком чи матір’ю дружини (чоловіка) — зазначити про відсутність інших працездатних членів сім’ї, які зобов’язані та можуть здійснювати догляд; для догляду за членом сім’ї другого (третього) ступеня споріднення — зазначити про відсутність членів сім’ї першого (першого і другого) ступеня споріднення].

— Виховання дитини віком до 18 років самостійно (без іншого з батьків). Дитина: [П.І.Б., дата народження]. Підстава: [свідоцтво про смерть другого з батьків / рішення суду про позбавлення батьківських прав / рішення суду про визнання безвісно відсутнім або оголошення померлим / витяг з Єдиного реєстру осіб, зниклих безвісти за особливих обставин / вирок суду, за яким другий з батьків відбуває покарання у місцях позбавлення волі / рішення суду про самостійне виховання та утримання дитини / запис про батька за ч. 1 ст. 135 СК України]. Розірвання шлюбу саме собою підставою для відстрочки не є (п. 4 ч. 1 ст. 23 Закону № 3543-XII).

— Утримання трьох і більше дітей віком до 18 років (за відсутності заборгованості зі сплати аліментів, сукупний розмір якої перевищує суму платежів за три місяці). Діти: [П.І.Б. та дати народження кожного].

— Здобуття професійної, фахової передвищої або вищої освіти за денною або дуальною формою, рівень якої вищий за раніше здобутий (п. 1 ч. 3 ст. 23 Закону № 3543-XII). Заклад: [_____], спеціальність [_____], курс [____], дата вступу [____]. Додається довідка про здобувача освіти, сформована в ЄДЕБО.

— [Бронювання цією заявою не оформлюється: відстрочку заброньованим працівникам оформлює роботодавець засобами Порталу Дія (п. 58 Порядку, затвердженого постановою КМУ № 560; п. 3 Порядку, затвердженого постановою КМУ № 76 від 27.01.2023).]

— Інша підстава, передбачена ст. 23 Закону № 3543-XII: [конкретно зазначити].

Документи, що підтверджують підставу для відстрочки, додаються до цієї заяви.

На підставі викладеного, керуючись статтею 23 Закону України «Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію» № 3543-XII, —

ПРОШУ:

1. Прийняти дану заяву до розгляду в установленому порядку.

2. Надати мені відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації на період дії підстав, зазначених у заяві.

3. Внести відповідні відомості до Єдиного державного реєстру призовників, військовозобов’язаних та резервістів («Оберіг»).

4. Повідомити про результати розгляду заяви на адресу електронної пошти, зазначену в цій заяві, та через центр надання адміністративних послуг, через який її подано.

Додатки:

1. Копія паспорта громадянина України — на ___ арк.
2. Копія РНОКПП — на ___ арк.
3. Копія військово-облікового документа — на ___ арк.
4. Документи, що підтверджують підставу для відстрочки (висновки МСЕК / ЛКК або рішення експертної команди / свідоцтва про народження / довідка про здобувача освіти з ЄДЕБО / інформація з Єдиного реєстру боржників / інше — за переліком додатка 5 до Порядку, затвердженого постановою КМУ № 560) — на ___ арк.
5. Інші документи: [_______] — на ___ арк.

«___» _____________ 20___ року

________________________ / [Прізвище та ініціали] /
                (підпис)