Цивільний позов у кримінальному провадженні про відшкодування шкоди

Зразок для ознайомлення. Шаблон для типової ситуації. Позов приймають лише до оголошення прокурором обвинувального акта в суді (ч. 1 ст. 128, ч. 2 ст. 347 КПК); у справах про ДТП перевірте, чи потрібно залучити страховика або МТСБУ.

КОМУ: [слідчому / дізнавачу / прокурору — посада, П.І.Б., найменування органу]
або [найменування суду], якщо обвинувальний акт уже надійшов до суду
Адреса: [_____________________]

Кримінальне провадження № [номер у ЄРДР] від [дата], ч. ___ ст. ___ КК України

ЦИВІЛЬНИЙ ПОЗИВАЧ: [Прізвище, ім’я, по батькові]
Місце проживання: [адреса з поштовим індексом]
РНОКПП: [__________] (за наявності)
Телефон, e-mail: [__________]; електронний кабінет: [є / немає]

ЦИВІЛЬНИЙ ВІДПОВІДАЧ: [П.І.Б. підозрюваного / обвинуваченого], [адреса, якщо відома]
ЦИВІЛЬНИЙ ВІДПОВІДАЧ 2 (за наявності): [роботодавець / законний володілець транспортного засобу / страховик — найменування, код ЄДРПОУ, адреса]

Ціна позову: [сума] грн, з них майнова шкода — [сума] грн, моральна шкода — [сума] грн


ЦИВІЛЬНИЙ ПОЗОВ
про відшкодування майнової та моральної шкоди, завданої кримінальним правопорушенням

У провадженні [найменування органу / суду] перебуває кримінальне провадження № [номер] за ч. ___ ст. ___ КК України. «___» ______ 20__ р. [П.І.Б.] повідомлено про підозру.

«___» ______ 20__ р. [місце, час і стислий опис події: що саме вчинено щодо вас або вашого майна]. Мій статус у провадженні: [потерпілий(-а) з «___» ______ 20__ р. / законний представник потерпілого].

Внаслідок кримінального правопорушення мені завдано:

1. Майнової шкоди на суму [сума] грн (ст. 1166 ЦК України):
— вартість [викраденого / пошкодженого] майна — [сума] грн, підтверджено [звіт про оцінку / чек / висновок експерта];
— витрати на лікування і ліки — [сума] грн; втрачений заробіток за [період] — [сума] грн (ст. 1195 ЦК України);
— [інші витрати] — [сума] грн.

2. Моральної шкоди, яку оцінюю в [сума] грн (ст. 23, 1167 ЦК України). Вона полягає в [фізичному болю, душевних стражданнях, вимушених змінах у житті — конкретно: лікувався(-лася) ___ днів, не міг(ла) працювати, …].

Детальний розрахунок суми позову додається.

Відповідно до ч. 1 ст. 128 КПК України особа, якій кримінальним правопорушенням завдано майнової та/або моральної шкоди, має право до початку судового розгляду пред’явити цивільний позов до підозрюваного, обвинуваченого або особи, яка за законом несе цивільну відповідальність за його дії.

Від сплати судового збору звільнений(-а) на підставі п. 6 ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» [у разі каліцтва, ушкодження здоров’я чи смерті — також п. 2 ч. 1 ст. 5].

Досудове врегулювання спору не проводилося. Заходи забезпечення позову: [не вживалися / подано клопотання про арешт майна від «___» ______ 20__ р.]. Іншого позову до цього відповідача з тим самим предметом і з тих самих підстав я не подавав(ла). Оригінали доданих документів — у мене. Орієнтовні судові витрати: [правнича допомога / експертиза — сума] грн. Рахунок для стягнених коштів: IBAN [UA__________], [назва банку / небанківського надавача платіжних послуг] [або: рахунку не маю; бажаний спосіб отримання коштів — ___].

Керуючись ст. 61, 128, 129 КПК України, ст. 23, 1166, 1167 ЦК України, ст. 175 ЦПК України,

ПРОШУ:

1. Долучити цивільний позов до матеріалів кримінального провадження № [номер] і вручити його копію кожному цивільному відповідачу (п. 2–4 ч. 4 ст. 291 КПК України).
2. Стягнути з [П.І.Б. / найменування цивільного відповідача] на мою користь [сума] грн майнової шкоди.
3. Стягнути з [П.І.Б. / найменування цивільного відповідача] на мою користь [сума] грн моральної шкоди.
4. [За потреби] У разі моєї неявки розглянути позов за моєї відсутності (ч. 1 ст. 326 КПК України).

Додатки:
1. Копії позову з додатками для кожного цивільного відповідача — ___ прим.
2. Документ про статус потерпілого (витяг з ЄРДР, пам’ятка, постанова) — на ___ арк.
3. Розрахунок суми позову — на ___ арк.
4. Докази майнової шкоди: чеки, договори, оцінка, медичні документи, довідка про заробіток — на ___ арк.
5. Докази моральної шкоди: медичні висновки, довідки лікаря чи психолога — на ___ арк.
6. Ордер (договір) адвоката і копія свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю (якщо позов подає представник) — на ___ арк.
7. Документ, що підтверджує наявність рахунку (довідка або виписка банку), якщо зазначено його реквізити — на ___ арк.

«___» _____________ 20___ року

________________________ / [Прізвище та ініціали] /