Позовна заява про відшкодування матеріальної та моральної шкоди внаслідок ДТП

Зразок для ознайомлення. Позов пред’являють до власника (законного володільця) авто, а не автоматично до водія, і лише на суму понад страхову виплату, якщо поліс був. Якщо за ДТП відкрито кримінальне провадження, до подачі зважте цивільний позов у ньому: відмова в окремому позові закриє цей шлях (ч. 6 ст. 128 Кримінального процесуального кодексу).

До [найменування місцевого загального суду]
[адреса суду]

Позивач: [ПІБ]
місце проживання: [адреса, поштовий індекс]
РНОКПП: [__________]
тел.: [__________], e-mail: [__________]
електронний кабінет: [є / немає]

Відповідач: [ПІБ власника (володільця) авто / найменування юрособи, код ЄДРПОУ]
місце проживання (місцезнаходження): [адреса, поштовий індекс]
РНОКПП або паспорт: [якщо відомі]; електронний кабінет: [є / немає / невідомо]

Третя особа без самостійних вимог: [страховик відповідача, код ЄДРПОУ, адреса] (якщо був поліс)

Ціна позову: [___] грн


ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої внаслідок ДТП

«___» ________ 20__ р. о [час] за адресою [місце ДТП] автомобіль [марка, держномер] під керуванням [ПІБ водія] [зіткнувся з моїм автомобілем [марка, держномер] / здійснив наїзд на мене].

Вину водія [встановлено постановою суду від [дата] у справі № [___] за ст. 124 КУпАП / встановлено вироком суду від [дата] за ст. [286 / 286-1] КК України / визнано ним у спільному повідомленні про ДТП від [дата]]. Постанова чи вирок, що набрали законної сили, обов’язкові для суду в питанні, чи мали місце ці дії і чи вчинені вони цією особою (ч. 6 ст. 82 ЦПК України).

Відповідач [володіє автомобілем на праві власності / володіє ним за договором ___ / є роботодавцем водія, який під час ДТП виконував трудові обов’язки]. Шкоду, завдану джерелом підвищеної небезпеки, відшкодовує особа, яка на правовій підставі володіє транспортним засобом, якщо не доведе непереборну силу чи умисел потерпілого (ч. 2, 5 ст. 1187, ст. 1172 ЦК України). [Якщо зіткнулися два авто: шкоду, завдану одній особі з вини іншої, відшкодовує винна особа — п. 1 ч. 1 ст. 1188 ЦК України.]

Матеріальна шкода. Вартість відновлювального ремонту мого автомобіля — [___] грн (висновок № [___] від [дата]). Витрати на евакуацію — [___] грн, лікування — [___] грн, втрачений заробіток — [___] грн (ст. 22, 1192, 1195 ЦК України). Страховик [найменування] за полісом № [___] [виплатив [___] грн / відмовив / полісу не було]. Різниця між фактичною шкодою і виплатою — [___] грн (ст. 1194 ЦК України).

Моральна шкода. Внаслідок ДТП я [отримав(ла) тілесні ушкодження [ступінь тяжкості], лікувався(лася) з ___ по ___ / зазнав(ла) душевних страждань через пошкодження майна], [наслідки для роботи, сім’ї, звичного життя]. Моральну шкоду оцінюю в [___] грн з огляду на глибину страждань, вимоги розумності та справедливості (ст. 23, 1167 ЦК України; за ушкодження здоров’я — незалежно від вини, п. 1 ч. 2 ст. 1167 ЦК України).

Розрахунок ціни позову: [___] + [___] = [___] грн.

Досудове врегулювання: [дата] направив(ла) відповідачу вимогу — [відмова / без відповіді]. Заходи забезпечення доказів чи позову не вживалися. Оригінали доказів — у мене.

Орієнтовні судові витрати: судовий збір [___] грн [або: звільнений(а) за п. ___ ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір»], експертиза [___] грн, правнича допомога [___] грн.

Позов подаю за [місцем проживання відповідача — ч. 1 ст. 27 / місцезнаходженням відповідача-юрособи — ч. 2 ст. 27 / місцем ДТП — ч. 6 ст. 28 / своїм місцем проживання, бо ушкоджено здоров’я, — ч. 3 ст. 28] ЦПК України.

Підтверджую, що іншого позову до цього відповідача з тим самим предметом і з тих самих підстав не подавав(ла).

Керуючись ст. 22, 23, 1166, 1167, 1187, 1188, 1194 ЦК України, ст. 175–177 ЦПК України,

ПРОШУ:
1. Стягнути з [ПІБ відповідача] на мою користь матеріальну шкоду [___] грн.
2. Стягнути з [ПІБ відповідача] на мою користь моральну шкоду [___] грн.
3. Стягнути з відповідача судові витрати.
Реквізити рахунку: [IBAN, банк] (або: рахунку немає, бажаний спосіб отримання — [___]).

Додатки:
1. Копії позову з додатками для відповідача і третьої особи (або доказ надсилання через «Електронний суд»).
2. Постанова / вирок / повідомлення про ДТП, схема місця ДТП.
3. Відомості про власника авто відповідача; свідоцтво про реєстрацію мого авто.
4. Висновок про вартість ремонту, чеки, рахунки.
5. Заява до страховика, його рішення, платіжна інструкція.
6. Медичні документи, висновок судово-медичної експертизи, довідка про заробіток.
7. Досудова вимога і доказ її надсилання.
8. Документ про сплату судового збору (або про пільгу); документ про рахунок.
9. Довіреність чи ордер (якщо підписує представник).

«___» _____________ 20___ року

________________________ / [Прізвище та ініціали] /